2021년 초 첩약 건강보험 1차 시범사업 시에 질의 내용입니다.

지금 2차 시범사업과 본인 부담금률(1차는 50%, 2차는 30%) 및

가능 횟수(1차는 1회만, 2차는 2회까지는 차이가 있습니다.

본문 내용 중 그 부분은 참고해서 보시면 되고,

결론은 100% 본인 부담금(100분의 100)일 때도 비급여처럼 비용은 환자분이 전부 지급하지만

분류상 건강보험 급여 진료이므로

실손보험 청구 가능합니다.

간혹 보험사 담당자분들이 잘못 이해하고 지급거절하는 경우가 있는데

발산역 한의원으로 연락 주시면

아래 포스팅 내용을 팩스 전송해서 이해시켜드리거나, 그래도 귀를 막는 담당자의 경우에는

대한한의사협회(중앙회)에서 대응하고 있으니

걱정하지 않으셔도 됩니다.

국민신문고

신청 정보

신청 번호 ***-****-*******

신청일 2020 - 12 -28 17:07:16

신청인 구분 개인

진행 상황 통지 방식 전자우편, 누리집(홈페이지)

진행 결과 통지 방식 전자우편, 누리집(홈페이지)

보안 설정 아니요

민원 내용

제목 "100분의 100급여"의 급여/비급여 여부 및 실손보험 적용 여부

내용

보건복지부에서는 한의원 첩약 급여 시범사업을 시행하고 있으며, 급여로 적용되는 10일 치 이후 진료에 대해서는 "100분의 100급여"라고 안내하고 있습니다.

'요양급여비용 총액의 100분의 100'은 보건복지부 장관의 고시로 비용이 정해집니다. 의료기관에서도 급여와 같은 형태로 심사평가원에서 청구 과정을 거치는 것으로 알고 있고, 보건복지부에서도 '100분의 100급여'가 법정급여의 한 종류라고 설명하고 있습니다.

저는 2012년부터 (첨부자료 참조) 실손보험에 가입하고 있는데, 별도의 특약에 따라 100분의 100에 대해서 제외되어 있지도 않음에도 불구하고 제가 가입한 보험사(**화재)에서는 "100분의 100급여가 비급여에 준하는 의료 행위인 경우가 많다"라고 해석(보험사 상담내역 첨부자료 참조) 하여 시행 중인 지침이 없다고 하여 보상이 어려울 것으로 안내하고 있습니다.

질문드립니다.

첨부파일

1. 보건복지부에서 고시하는 "100분의 100급여"는 급여입니까? 비급여입니까?

2. 약관에 별도로 (특약) 지급 제외가 명시되지 않았음에도 "100분의 100급여"는 실손보험 지급 대상에서 제외할 수 있습니까?

약관. pdf **화재 민원회 신. png

처리 기관 정보

처리 기관 보건복지부

처리 기관 접수번호 *** -**** - *******

접수일 2021 - 01 -11 - 13:0:22·

담당자(연락처) ***(***-***-****)

처리 예정일 2021-01-19-23:59:59

답변 내용

통지일 2021-01-19 18:00:11

처리결과(답변 내용)

1. 안녕하십니까? 귀하께서 국민신문고를 통해 신청하신 민원(***-****-*******)에 대한 검토를 다음과 같이 알려드립니다.

2. 귀하의 민원 내용은 '본인일부 부담금(100분의 100)"에 관한 것으로 이해됩니다.

3. 귀하의 민원에 대해 검토한 의견은 다음과 같습니다.

○ 「국민건강보험법」 제41조 제1항에 따라 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송의 요양급여를 실시합니다.

- 또한, 제44조 제1항에 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 "본인일부 부담금"이라 한다)를 본인이 부담토록 규정되어 있으며, 같은 법 시행 규칙 제16조 관련〔별표 6〕 요양 급여비용의 본인 부담 항목 및 부담률 제1호 요양급여비용의 본인 부담 항목을 명시하고 있습니다.

○ 첩약 건강보험 시범사업의 대상 질환에 대해 요양급여비용의 본인 부담 일부 부담(본인 부담률 50%)과 요양급여비용의 본인 부담(본인 부담률 100%)이 적용되고 있으며, 문의하신 "100분의 100"은 요양급여에 해당됨을 안내드립니다.

4. 귀하의 질문에 만족스러운 답변이 되었기를 바라며, 답변 내용에 대한 추가 설명이 필요한 경우 보건복지부 의료보장 관리과(☎044-202-2687)에 연락 주시면 친절히 안내해 드리도록 하겠습니다. 끝