□ 실손의료보험 보장 범위

2009년 10월 이후(10.1) 표준화 실손의료보험 가입자

○ 보상금액

-방문 1회당 "국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금" 에서 공제금액을 뺀 금액 보상

○ 공제금액(자기부담금)

-2013.1.1. 이전 표준화 실손의료보험의 경우, 한의원 공제금액은 1만원

2013.1.1. 이후 표준형/선택형의 구분이 시작되었으며, 공제금액은 아래와 같음

구분		종별 의료기관	공제금액
표준형	외래	한의원	1만원과 보장대상 의료비의 20% 중 큰 금액
선택형	외래	한의원	1만원

단, 특정 질병이나 특정 신체 부위에 대하여 일정 기간 또는 보험 계약 전 기간 보상하지 않는다는 부담보특약이 있는 경우 보상하지않을 수 있음

▶ 2009년 10월 이후 표준화 실손의료보험에 가입한 환자가 첩약 건강보험 적용 시범사업 대상 상병으로 첩약 처방을 받은 경우, 실손의료보험으로 보상 가능

보상금액:본인부담금 (요양급여비용 총액의 50% 또는 100%) 공제 금액

2. 2009년 표준화 이전 (10.1 이전) 가입자

○ 보상여부

-보험 상품 약관마다 보장 범위가 다양하므로 일률적으로 보상 가능 여부를 판단하기 어려움

통원의료비 보상여부

-손해보험사에서 판매한 상품의 경우, 일반적으로 한의의료기관 (한의원, 한방병원)에 통원하여 받은 치료는 보상하지 않음

-단. 생명보험사에서는 한방 급여에 대한 법정본인부담금(입원, 통원)을 보상해주는 상품을 판매하기도 하였음

2009년 표준화 이전 질병통원 의료비 특별약관(예시: A손해보험사)

(보상하는 손해)회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자(이하 "피보험자"라 합니다)가 특별약관의 보험기간(이하"보험기간"이라 합니다) 중에 발생한 질병으로 인하여 의료법 제3조(의료기관) 제 2항에서 정한 병원 또는 의원(한방병원, 한의원 및 치과병원,치과의원을 제외합니다.) 등에 통원하여 치료를 받은 경우에는 아래의 질병통원의료비(이하 "질병통원의료비"라 합니다.)를 보상하여 드립니다.

①통원제비용:진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료,지정지료비

②통원수술비: 수술료, 마취료, 수술재료비

단, 입원해서 치료를 받았다면 가입금액 한도 내에서 급여 치료 항목 여부를 따지지 않고 보상 가능

▶한의원 한방병원 입원 시 급여, 비급여 모두 보상

☞ 2009년 표준화 실손의료보험 이전에 가입한 경우, 보험 상품 약관마다 보장범위가 다양하므로 개별 약관 확인 필요