마곡동 한의원 첩약건강보험 Q&A

질의 및 답변

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시범사업 대상 환자 범위가 어떻게 되나요?

건강보험 가입자 및 피부양자(차상위 포함) 중 시범사업에 동의한 환자가 시범기관 외래에서 대상 질환으로 첩약을 처방받은 경우 대상이 됩니다.

- 보훈환자는 제외되므로 보훈환자 중 건강보험 이중 자격자는 '공상 등 구분 : 0'으로 기재하여 청구하시면 됩니다.

* 국민건강보험법 시행령 〔별표 2〕 제3호 라목

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첩약 시범사업 질환은 주 상병에 기재한 경우만 급여 적용되나요?

안면 신경마비, 월경통, 알레르기 비염, 기능성 소화불량, 요추 추간판 탈출증은 주 상병인 경우 급여 적용됩니다.

뇌혈관질환 후유증은 KCD 코딩 지침에 따라 제1부 상병에 대상 상병 코드를 기재하여야 하며, 이때 주 상병에는 뇌혈관질환 후유증으로 인한 잔여 병태를 기재하여야 합니다.

다만, 첩약 진료내역 청구 시 대상 질환 상병의 중복 기재는 불가합니다.

3

타 기관에서 시범사업 첩약을 처방받은 환자가 내원하였습니다. 첩약 시범 사업을 적용할 수 있나요?

동일 질환의 경우, 최초 처방한 기관 이외 다른 기관에서 동일 연도 내에는 시범사업 적용이 불가합니다.

예)'24.5.1 A 한의원에서 월경통으로 첩약 최초 처방

• (B 한의원 '24.8.1내원) B 한의원에서는 대상 질환 중 월경통을 제외한 한 가지 질환에 대해 시범사업 적용 가능

• (B 한의원 '25.2.1내원) B 한의원이 '25년도 최초 처방기관이면 대상 질환 중 두 가지 질환에 대해 시범사업 적용 가능

4

첩약 처방 시 기준처방 이외에 비급여 처방이 가능한가요?

시범기관에서 대상 질환 환자에게 시범사업 참여 동의 후 치료 목적의 첩약을 처방하는 경우, 급여 처방만 가능합니다.(비급여 불가)

단, 첩약 시범사업 수가 이외 현행 비급여로 시행되는 검사 및 시술을 시행하는 경우, 해당 검사료 및 시술료는 비급여로 산정할 수 있습니다.

5

한의사가 본인의 진료 또는 조제·탕전을 하거나, (한) 약 사가 본인의 조제·탕전을 한 경우, 시범사업 적용이 가능한가요?

해당 경우, 시범사업 대상에서 제외됩니다.

6

첩약은 탕약 이외의 형태를 처방하는 경우에도 산정이 가능한가요?

시범사업에 해당하는 첩약은 탕약(액제) 형태만 인정됩니다. 시범사업에 적용되는 기준처방이더라도 환, 가루, 연조엑스 등 타 제형은 시범사업에서 제외됩니다.

7

첩약과 한약제제를 동일에 처방 가능한가요

복용 날짜가 다르더라도 첩약 처방일에는 한약제제를 동시 처방할 수 없습니다.

예) 24.5.1 내원하여 한약제제 1일분('24.5.1. 복용분),

첩약 10일분('24.5.2~'25.5.11. 복용분) 처방 불가

8

동일 날 두 가지 질환에 대해 첩약 처방 할 수 있나요?

첩약은 1일/1회 처방할 수 있으므로 동일 날 두 가지 질환에 대해 첩약 처방은 불가합니다.

9

첩약은 반드시 10일을 처방해야 하나요?

1회 처방 시 5일분 또는 10일분을 처방할 수 있습니다.

-단, 10일분을 한 번에 처방하는 경우 5일분씩 약재 용량을 다르게 처방하는 것은 불가합니다.

예) A 탕 10일분 처방 시 당귀 5g(1~5일분), 당귀 3g( 6~10일분) 불가

-또한, 대상 질환으로 첩약 1회 처방 시 한 가지 기준처방만 처방 가능합니다.

예) 월경통으로 첩약 10일분을 한 번에 처방하는 경우, 가감조경탕 5일분 + 가감오적산 5일분 처방 불가

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첩약 처방은 한 기관에서만 처방받아야 하나요?

첩약 처방은 대상 질환별 각기 다른 요양기관에서 처방받을 수 있습니다. 두 가지 대상 질환의 첩약을 한 기관에서 처방받거나, 대상 질환별로 기관을 달리해서 처방받을 수도 있습니다.

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시범사업의 급여 적용일 수는 어떻게 되나요?

급여 적용일 수는 처방 시점의 회계연도(1월~12월)를 기준으로 두 가지 질환에 대해 각 질환별 20일까지 급여 적용됩니다. 이후 동일기관에서 동일 질환으로 계속 처방하는 경우, 전액 본인 부담으로 적용합니다.

*24년은 2단계 시범사업이 시작한 4월 29일부터 12월 31일까지

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한의사 1인당 1일 8건. 월 60건, 연 600건의 처방 기준(한의 사당 처방 기준)은 어떻게 되나요?

한의사 1인당 처방 제한은 요양기관별 본인 부담률 적용 환자를 대상으로 하며, 한의사 1인당 처방 건수를 초과하는 경우(예. 1일 9번째 내원 환자)는 전액 본인 부담을 적용합니다.

*전액 본인 부담 산정 대상 → 1일 처방건수 8건 적용기준 제외

예) '24.5.1. 대상 환자 9명에게 첩약 처방 시 한의사 1인당 1일 적용기준

→ 시계 열상 8번째 환자까지 급여, 9번째 환자부터 전액 본인 부담

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급여일수가 남아있는 대상 환자가 내원하였으나, 한의사 1인당 1일 8건, 월 60건, 연 600건의 처방 기준을 초과했을 때는 어떻게 되나요?

대상 환자에게 관련 내용을 설명 후 전액 본인 부담을 적용합니다. 질환별 20일까지 급여 적용되므로 추후 재방문 시 남은 급여일수만큼 요양 기관별 본인 부담률 적용 가능합니다.

예) '24.5.1. 10일분 한의사당 처방 기준 이내 → 요양기관별 본인 부담률 적용

'24.5.15. 10일분 한의사당 처방 기준 초과 → 전액 본인 부담 적용

'24.6.1. 10일분 한의사당 처방 기준 이내 → 요양기관별 본인 부담률 적용

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시범사업의 본인 부담률은 어떻게 되나요?

첩약 시범사업 진료내역(특정내역 S027 기재건) 은 요양기관별 본인 부담률을 적용합니다.

- 「국민건강보험법 시행령 」 별표 2에 의한 본인 부담 경감(산정특례, 차상위 본인 부담 경감 등) 및 「국민건강보험 시행규칙 」 [별표 3] 제1호 및 [별표 4]에 의한 65세 이상 노인 외래진료에도 불구하고 요양기관별 본인 부담률을 적용합니다.

- 또한, 본인 부담 상한액 및 각종 지원금(희귀질환, 차상위 2종 장애인 환자 장애인 기금, 긴급 복지 의료비 지원 등) 적용에서 제외됩니다.

- 시범사업 진료내역 이외의 진료비는 현행 본인 부담률을 적용합니다.

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차상위 2종 환자 및 65세 이상 환자의 비 시범사업 내역(특정내역 S028기 재건)은 본인 부담금을 어떻게 적용하나요?

첩약 건강보험 시범사업과 동시에 발생한 진료내역을 분리청구한 명세서로 별도의 본인 부담률을 운영하지 않고 현행 본인 부담률을 적용합니다.

-차상위 2종 환자의 경우, 비 시범사업 내역은 국민건강보험법 시행령 [별표 2] 제3호 라고 목 2)에 따라 적용합니다.

*직접 조제하는 경우가 아닌 그밖에 외래 진료 적용

-65세 이상인 환자의 경우, 비 시범사업 내역은 국민건강보험법 시행규칙 [별표 3] 외래진료 등의 요양급여비용 총액에 관한 조건 및 본인 부담액을 적용합니다.

* 투약처방 하지 않는 경우 적용